メンタルコンサルティング申し込みフォーム

  • ※初めてのお申込者様へお願い
  • お申込方法

    1. コンサルティング料金は¥20,000/120分となります。
    2. 下記フォームへ記入後、送信ボタンを押してください。
    3. スケジュールを調整後、コンサルティングの日程などをご返信させていただきます。
    4. 当日現金にてお支払い下さい。
    5. 少なくとも3日以上前にご予約下さい。
    6. 予約決定日より前日の午前11時までにキャンセルのご連絡を頂いた方は無料とさせて頂きますが、それ以降はキャンセル料として半額をお納め頂きます。
    7. 到津メンタルコンサルティングでは、ご相談の内容により、お申し込みをお受け出来ない場合がありますのでご了承願います。
    8. 初回は必ずフォームからお申し込み下さい。2回目以降も原則フォームからお願い致します

    注意事項

    1. 絶対に成果が出るというものでもありません。( しかし解決の為に自分が行動を起こす事がとても大事だと思っています。 悩んでいる場から一度アドバイス通り、歩き出し"やはり違っている"、"上手くいかない"と思ったら、元の所に戻ればいいのです。) また、ご自身が納得出来る答えが出るとは限りませんし、アドバイスができない事例がある事をご理解下さい。
    2. 時には、ご自身の人生の重大決定を指示する様な事にもなりますが、その結果自体には責任は取れません。 指示に従うかどうかは、あくまでもご自身の責任でお願いします。 (まだ、自己判断をする段階ではないと思われる方にはコンサルティングをお断りすることもあります。) 指示された事に対して実行する前に自己判断を、或はご家族や相談できる方と納得した上で実行して下さい。
    3. キャンセルの場合、キャンセル料が発生いたします。
    4. 相談フォームには全項目正確にご記入願います。 守秘義務・個人情報保護法の遵守と指示的療法の成果及びお受け出来るかに関わります。
    5. 当方の諸般の事情と今の段階では指示的療法をお受けにならない方が良いと判断した場合、コンサルティングをお断りする場合がございます。
    6. コンサルティングは必ず一回で済むというものではありません。ただし、最大3回までとさせていただきます。
    7. アドバイスに対して実行過程を確認・修正してあげられません事をご理解下さい。

    以上のことのをご理解の上、当日署名を頂きます。

    ご氏名           姓: 名:
    ふりがな   姓: 名:
    性別 女性
    年齢
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    いつ頃からですか? 頃から
    内容
    服用されているお薬
    ある方は必ずご記入下さい
    受診した医療機関名、カウンセリングルーム名等
    受けた事のある療法
    希望1 開始時間帯
    希望2 開始時間帯
    希望3 開始時間帯
     

    いただいた個人情報は、弊社からのサービス提供の為のご連絡以外に流用したり、第三者に譲渡する事はいたしません。

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